Inscription
  1. Ce formulaire vous permet de vous inscrire au camp de votre choix simplement et rapidement!


  2. Identification


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  8. Code Postal(*)
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  9. Téléphone(*)
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  10. Courriel(*)
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  11. Date de naissance(*)
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    Cliquez au haut du calendrier pour choisir l'année de naissance du participant.
  12. Age (en date du camp)(*)
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  13. No Assurance Maladie(*)
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  14. No Assurance Sociale(*)
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    Requis par les gouvernements provincial et fédéral.
  15. Nom complet (*)
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    Nom complet de la personne à qui émettre le reçu pour frais de services de garde
  16. Adresse complète de la personne à qui émettre le reçu(*)
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    Adresse postale complète svp.
  17. Licence FQSC
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    Inscrire le # de licence FQSC ici s'il y a lieu.
  18. Nom du club cycliste
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  19. Personnes à prévenir en cas d'urgence:

  20. Nom et Prénom(*)
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  21. Lien de parenté
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  22. Téléphone 1
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  23. Téléphone 2
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  24. Nom et Prénom
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  25. Lien de parenté
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  26. Téléphone 1
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  27. Téléphone 2
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  28.  
  1. Faites votre choix de camp:

  2. Camps(*)



















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  3. Date de cours(*)
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  4. Lieu de départ/arrivé(*)
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  5.  
  1. Facultatif; Semaine 2: remplissez cette section si vous désirez inscrire votre enfant à une 2ième semaine de camp. Sinon, passez à la section suivante.

  2. Camps 2ième semaine
















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  3. Date de cours 2ieme semaine
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    A remplir seulement si vous avez inscrit votre enfant à une première semaine.
  4. Lieu de départ/arrivé
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    A remplir seulement si vous avez inscrit votre enfant à une première semaine.
  5.  
  1. Votre enfant est-il autorisé à quitter seul?(*)


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  2. Personnes Autorisées a venir chercher votre enfant(*)
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  3. Fiche-santé


  4. L'enfant souffre-t-il de:
  5. Saignements de nez
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  6. Évanouissement?
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  7. Allergies?
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  8. Autre?
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  9. Système d’injection d’adrénaline.(*)

    Important: Pour camp en hébergement. Prévoyez 2 Épipens ou Twinjects svp.

  10. Besoin de médication?(*)
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    Votre enfant a-t-il besoin de médication (ex. : inhalateur ou comprimés)?
  11. Précisez
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  12. Votre enfant a-t-il reçu le vaccin tétanos? (*)
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    Pour les participants inscrits aux camps en hébergement, apportez 2 Épipens ou 2 Twinjects.
  13. Si oui, en quelle année?
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  14. Baignade(*)


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    Les enfants doivent apporter leur matériel aquatique pour les périodes de baignade. N’oubliez pas d’identifier votre matériel.
  15.  
  1. Consentement et paiement


  2. Le paiement de votre inscription:

  3. Total à payer
    0.00 CAD
  4. IMPORTANT: LIRE AVANT DE POURSUIVRE, SVP. Nous encourageons le paiement en ligne (PayPal). Lorsque vous cliquerez sur "Transmettre votre inscription", vous serez automatiquement dirigé sur le site sécurisé de Paypal. Vous n'êtes cependant pas obligé d'utiliser ce service. Vous pouvez aussi faire parvenir un chèque à l'ordre de "CAMP MTB/LESSARD BICYCLES" daté du 1er mai 2011 au plus tard, à l'adresse suivante:Camp MTB Lessard Bicycles a/s Martin Beaumont. 811, Wilfrid-Pelletier, Québec, PQ. G1X 2V4. Votre formulaire d'inscription sera transmis automatiquement dès que vous appuyez sur "Transmettre votre inscription", peu importe le mode de paiement choisi.
  5. Participants référés
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  6. Je, soussigné, reconnais que la pratique du vélo de montagne comporte l'existence de dangers et risques réels de blessures et d'accidents. Je déclare connaître la nature et l'étendue de ces dangers et de ces risques et j'accepte librement et volontairement de les courir. J’autorise le personnel du Camp MTB Lessard Bicycles à administrer à mon enfant, si nécessaire, un ou plusieurs médicaments sans ordonnance en vente libre. J’autorise la direction du camp à faire en sorte que soient prodigués à mon enfant tous les soins nécessaires. Je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement (à mes frais) et à le faire admettre dans un établissement de santé. De plus, en cas d’urgence ou s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le médecin choisi par les autorités du camp à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, transfusion, injections, anesthésie, hospitalisation, etc. Je soussigné(e), détenteur de l'autorité parentale ou tuteur de l'enfant mineur, déclare avoir pris connaissance de la déclaration imprimée ci-dessus et consens à ce qu'il (elle) participe aux activités du Camp MTB Lessard Bicycles »
  7. Consentement(*)

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  8. (*)

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  9. (*)

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  10. Photo
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